Carcinome

Les carcinomes cutanés sont les cancers les plus fréquents chez l’adulte, avec plus de 90 000 nouveaux cas par an en France (source : INCa, 2024). Ils représentent 90 % des cancers de la peau. Contrairement au mélanome, les carcinomes métastasent rarement, et leur pronostic est excellent lorsqu’ils sont pris en charge précocement. Notre centre de Paris 16 assure le diagnostic clinique et dermoscopique, l’exérèse chirurgicale et le suivi post-opératoire des carcinomes basocellulaires et épidermoïdes.

En résumé

Comprendre le carcinome cutané

Un carcinome cutané est un cancer qui se développe à partir des cellules de l’épiderme, la couche superficielle de la peau. Il résulte principalement d’une exposition chronique et cumulée aux rayonnements ultraviolets (soleil, cabines UV). Selon l’INCa (2024), l’incidence des carcinomes cutanés en France a augmenté de 70 % en 20 ans, en raison du vieillissement de la population et de l’évolution des comportements d’exposition solaire. Deux grands types sont distingués, ayant chacun un profil évolutif et un pronostic distincts.

Les différents types de carcinomes

1. Le carcinome basocellulaire (CBC)

C’est la forme la plus fréquente de cancer cutané, représentant environ 70 à 80 % des carcinomes (source : INCa). Il prend naissance dans les cellules basales de l’épiderme. Sa croissance est lente, locale, et il ne métastase pratiquement jamais (< 0,01 % des cas). Cependant, non traité, il peut envahir les tissus profonds (os, cartilage) et provoquer des destructions tissulaires importantes, en particulier au niveau du visage (nez, paupières, oreilles).

Les principales formes cliniques sont :

CBC nodulaire : nodule perlé, translucide, parcouru de télangiectasies — la forme la plus classique.
CBC superficiel : plaque érythémateuse fine, bien limitée, souvent sur le tronc — croissance très lente.
CBC sclérodermiforme : plaque cicatricielle, blanchâtre, mal limitée — la forme la plus agressive localement, nécessitant des marges d’exérèse plus larges.

2. Le carcinome épidermoïde (CE ou carcinome spinocellulaire)

Il représente environ 20 à 25 % des carcinomes cutanés. Il se développe à partir des kératinocytes de la couche épineuse de l’épiderme. Plus agressif que le CBC, le carcinome épidermoïde possède un potentiel métastatique : le risque de métastase ganglionnaire ou à distance est estimé entre 2 et 6 % selon les séries (source : HAS, recommandations 2023).

Il survient souvent sur un terrain de kératoses actiniques (lésions précancéreuses liées au soleil) ou de cicatrices chroniques, et touche préférentiellement les zones photo-exposées : visage, cuir chevelu dégarni, dos des mains, lèvre inférieure.

Les formes à haut risque de récidive ou de métastase comprennent :

Diamètre > 2 cm
Épaisseur > 6 mm (classification de Breuninger)
Localisation péri-orificielle (lèvres, oreilles, paupières)
Envahissement périnerveux
Immunodépression du patient

3. Les lésions précancéreuses : kératoses actiniques

Les kératoses actiniques ne sont pas des carcinomes, mais des lésions précancéreuses in situ qui peuvent évoluer vers un carcinome épidermoïde invasif dans 5 à 10 % des cas (source : SFD). Elles se présentent comme des plaques rugueuses, croûteuses, sur les zones photo-exposées (visage, cuir chevelu, dos des mains).

Leur prise en charge préventive est recommandée par la HAS et la SFD :

Cryothérapie à l’azote liquide : traitement de référence pour les lésions isolées.
Photothérapie dynamique (PDT) : pour les kératoses multiples ou en champ de cancérisation.
Traitements topiques : 5-fluorouracile (Efudix), imiquimod (Aldara), mébutate d’ingénol, diclofénac gel.
Exérèse chirurgicale : en cas de doute diagnostique avec un carcinome invasif débutant.

Qui est à risque de développer un carcinome cutané ?

Les facteurs de risque des carcinomes cutanés sont bien identifiés par l’INCa, la HAS et la SFD. Les personnes à risque accru sont celles qui :

Ont une exposition solaire chronique cumulative : professionnels du plein air (agriculteurs, marins, BTP), sportifs d’extérieur, résidents de régions très ensoleillées.
Ont un phototype clair (I ou II) : peau qui brûle facilement et bronze peu.
Ont des antécédents de coups de soleil, en particulier dans l’enfance.
Sont immunodéprimées : transplantés d’organe (risque de carcinome épidermoïde multiplié par 65 à 250 — source : New England Journal of Medicine, Euvrard et al., 2003), patients sous immunosuppresseurs au long cours, VIH.
Ont des antécédents personnels de carcinome : le risque de développer un second carcinome dans les 5 ans est de 30 à 50 % (source : INCa).
Sont exposées à des carcinogènes professionnels : arsenic, goudron, hydrocarbures.
Ont plus de 60 ans : l’incidence augmente avec l’âge en raison de l’effet cumulatif des UV.

Comment identifier un carcinome et quand consulter ?

Un carcinome cutané peut être suspecté en présence de signes d’alerte cliniques bien définis :

Une lésion cutanée qui ne cicatrise pas depuis plus de 3 semaines.
Une croûte persistante qui tombe et se reforme au même endroit.
Un nodule perlé translucide parcouru de petits vaisseaux (suspicion de CBC).
Une plaque rouge, épaissie, kératosique, qui saigne au grattage (suspicion de CE).
Une ulcération chronique qui ne guérit pas, surtout sur les zones photo-exposées.
Une lésion qui augmente de taille progressivement sur plusieurs mois.

Attention : la règle ABCDE, utilisée pour le dépistage du mélanome, n’est pas adaptée aux carcinomes. Les carcinomes se repèrent plutôt par les signes ci-dessus (non-cicatrisation, croûte récurrente, nodule perlé). L’auto-surveillance régulière de la peau, en particulier des zones photo-exposées (visage, cuir chevelu, dos des mains), est essentielle.

Le dépistage professionnel repose sur l’examen clinique dermatologique complet et la dermoscopie, qui permet d’observer des structures vasculaires caractéristiques (arborisation vasculaire pour le CBC, vaisseaux glomérulaires pour le CE). En cas de suspicion, une biopsie cutanée (biopsie-punch ou biopsie incisionnelle) est réalisée pour confirmation histologique avant le traitement définitif.

En cas de doute sur une lésion cutanée, une consultation spécialisée en chirurgie dermatologique est indispensable. Un diagnostic précoce permet une exérèse chirurgicale simple, sans reconstruction complexe.

Traitement chirurgical des carcinomes cutanés

Le traitement de référence des carcinomes cutanés est l’exérèse chirurgicale avec marges de sécurité, conformément aux recommandations de la HAS (2023) et de l’INCa. Les marges d’exérèse sont adaptées au type histologique et au risque de récidive :

Marges d’exérèse recommandées :

CBC de bon pronostic (nodulaire, superficiel) : marge de 3 à 4 mm.
CBC de mauvais pronostic (sclérodermiforme, récidivant) : marge de 5 à 10 mm, ou chirurgie de Mohs.
CE de bon pronostic : marge de 5 à 6 mm.
CE de mauvais pronostic (> 2 cm, épais, périnerveux) : marge de 6 à 10 mm, discussion en RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire).

Déroulement de l’intervention :

Anesthésie locale (ou locorégionale pour les lésions étendues).
Exérèse de la lésion avec marquage des marges au stylo dermographique.
Contrôle histologique des berges : la pièce opératoire est envoyée en anatomopathologie. Si les marges sont atteintes (exérèse incomplète), une reprise chirurgicale est nécessaire.
Reconstruction : suture directe dans la majorité des cas. Pour les lésions étendues ou les localisations complexes (nez, paupières, oreilles, lèvres), un lambeau local ou une greffe de peau peuvent être nécessaires.

L’intervention dure de 20 minutes à 1 heure selon la taille et la localisation.

Techniques complémentaires dans des situations particulières :

Chirurgie micrographique de Mohs : technique de référence pour les carcinomes à haut risque de récidive (sclérodermiforme, récidivant, localisation péri-orificielle). Elle permet un contrôle histologique exhaustif des marges en temps réel, avec un taux de guérison de 97 à 99 % et une préservation maximale des tissus sains.
Cryochirurgie : destruction par le froid (azote liquide), réservée aux CBC superficiels de petite taille chez les patients fragiles ou refusant la chirurgie.
Radiothérapie : alternative chez les patients inopérables ou en complément post-opératoire pour les CE à haut risque.
Photothérapie dynamique (PDT) : pour les CBC superficiels étendus ou les kératoses actiniques multiples.

Prise en charge et remboursement des traitements

La chirurgie des carcinomes cutanés est un acte médical nécessaire, pris en charge par l’Assurance Maladie :

Exérèse chirurgicale : cotation CCAM (QZFA), remboursée à 70 % (base CCAM), complément par la mutuelle.
Analyse histologique : systématique, remboursée intégralement.
Reconstruction (lambeau, greffe) : acte de chirurgie réparatrice, pris en charge.
ALD 30 : en cas de carcinome épidermoïde de mauvais pronostic, une mise en ALD (affection de longue durée) peut être demandée, offrant une prise en charge à 100 %.
Suivi post-opératoire : consultations de surveillance remboursées. Le protocole recommandé par la HAS est le suivant : contrôle clinique tous les 6 mois pendant 5 ans pour les CBC, tous les 3 à 6 mois pour les CE à haut risque.

Un devis détaillé et un consentement éclairé sont remis lors de la consultation préopératoire.

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Quelle est la différence entre un carcinome basocellulaire et épidermoïde ?

Ce sont deux cancers distincts par leur cellule d’origine et leur comportement :

Le carcinome basocellulaire (CBC) naît des cellules basales, croît lentement et ne métastase pratiquement jamais. Il est destructeur localement s’il n’est pas traité.
Le carcinome épidermoïde (CE) naît des kératinocytes, croît plus rapidement et peut métastaser aux ganglions ou à distance (2 à 6 % des cas). Il nécessite un suivi plus rapproché.

Les deux se traitent par exérèse chirurgicale avec marges adaptées, mais les marges et le suivi diffèrent.

Qu'est-ce que la chirurgie de Mohs ?

La chirurgie de Mohs est une technique de chirurgie micrographique permettant de retirer la tumeur couche par couche, avec un contrôle histologique complet des marges en temps réel (100 % des berges examinées, contre 1 à 2 % en exérèse classique). Elle est indiquée pour les carcinomes à haut risque de récidive : CBC sclérodermiforme, carcinome récidivant, localisation péri-orificielle (nez, paupières, oreilles). Son taux de guérison atteint 97 à 99 %, avec une préservation maximale des tissus sains.

L'opération d'un carcinome est-elle douloureuse ?

L’intervention se déroule sous anesthésie locale, ce qui la rend totalement indolore. Seule l’injection de l’anesthésique provoque une sensation de piqûre passagère. Après l’opération, une gêne modérée (tiraillements, sensibilité locale) est habituelle pendant 24 à 48 heures, facilement soulagée par du paracétamol. Les fils sont retirés entre le 7^e et le 14^e jour selon la localisation.

Quelles sont les chances de guérison ?

Les taux de guérison sont excellents lorsque le carcinome est pris en charge tôt :

CBC : taux de guérison de 95 à 99 % après exérèse complète. Les récidives sont rares (< 5 %) et surviennent principalement dans les 3 premières années.
CE de bon pronostic : guérison dans plus de 90 % des cas.
CE de mauvais pronostic : un suivi rapproché et une prise en charge en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) sont nécessaires.

Le facteur pronostique principal est la précocité du diagnostic.

Comment prévenir la récidive d'un carcinome ?

La prévention repose sur trois piliers :

Protection solaire rigoureuse : écran SPF 50+ sur les zones exposées, vêtements couvrants, éviction du soleil entre 12h et 16h. Cette mesure réduit le risque de nouveau carcinome de 40 % (source : NEJM, Green et al., 2011).
Suivi dermatologique régulier : tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuel. Le risque de second carcinome dans les 5 ans est de 30 à 50 %.
Auto-surveillance : examiner sa peau mensuellement, en particulier les zones photo-exposées (visage, cuir chevelu, dos des mains).

Le traitement est-il remboursé par la Sécurité Sociale ?

Oui, l’exérèse chirurgicale des carcinomes est un acte médical nécessaire, coté à la CCAM et pris en charge par l’Assurance Maladie (remboursement à 70 %, complément par la mutuelle). L’analyse histologique est remboursée intégralement. Pour les carcinomes épidermoïdes de mauvais pronostic, une mise en ALD 30 (prise en charge à 100 %) peut être demandée. Un devis est systématiquement remis avant l’intervention.

Un carcinome peut-il devenir un mélanome ?

Non, un carcinome ne peut pas se transformer en mélanome. Ce sont deux cancers distincts issus de cellules différentes : le carcinome naît des kératinocytes (cellules de l’épiderme), tandis que le mélanome naît des mélanocytes (cellules pigmentaires). En revanche, un patient ayant eu un carcinome a un risque accru de développer un mélanome (terrain de photodommage), ce qui justifie un suivi dermatologique régulier avec examen de toute la surface cutanée.

16 Avenue du Colonel Bonnet, 75016, Paris

+33 1 56 07 12 13

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